一、有利因素

　　（一）政策利好

　　2017年，財(cái)政部、稅務(wù)總局、保監(jiān)會(huì)聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于將商業(yè)健康保險(xiǎn)個(gè)人所得稅試點(diǎn)政策推廣到全國(guó)范圍實(shí)施的通知》，并于2017年7月1日起將該政策推廣到全國(guó)范圍實(shí)施。該通知規(guī)定凡是個(gè)人購(gòu)買(mǎi)符合規(guī)定的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的支出，允許在當(dāng)年（月）計(jì)算應(yīng)納稅所得額時(shí)予以稅前扣除，扣除限額為每年2，400元，即每個(gè)月200元。單位統(tǒng)一為員工購(gòu)買(mǎi)符合規(guī)定的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的支出，也計(jì)入“員工個(gè)人工資薪金”，按同樣限額予以扣除。這項(xiàng)稅收優(yōu)惠政策能有效提升商業(yè)健康保險(xiǎn)的需求以及消費(fèi)者參保的動(dòng)力。

　　2017年11月15日，保監(jiān)會(huì)出臺(tái)《健康保險(xiǎn)管理辦法（征求意見(jiàn)稿）》公開(kāi)征求意見(jiàn)，該征求意見(jiàn)稿中首次提及健康管理服務(wù)、醫(yī)保合作，還包括延長(zhǎng)長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)的“猶豫期”、對(duì)貧困人口適當(dāng)傾斜、鼓勵(lì)新藥品、新醫(yī)療器械和新診療方法在醫(yī)療服務(wù)中的應(yīng)用支出進(jìn)行保障。商業(yè)健康險(xiǎn)將成為醫(yī)保基金的重要補(bǔ)充，緩解醫(yī)保基金壓力，提高醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平，利好行業(yè)的長(zhǎng)期發(fā)展。新辦法的實(shí)施將促進(jìn)健康保險(xiǎn)的發(fā)展，規(guī)范健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)行為，保護(hù)健康保險(xiǎn)活動(dòng)當(dāng)事人的合法權(quán)益，提升人民群眾健康保障水平。

　　（二）銀監(jiān)會(huì)和保監(jiān)會(huì)正式合并

　　2018年3月13日，國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革方案發(fā)布，方案確定：銀監(jiān)會(huì)和保監(jiān)會(huì)合并，組建中國(guó)銀行保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)，作為國(guó)務(wù)院直屬事業(yè)單位，統(tǒng)一監(jiān)管銀行業(yè)和保險(xiǎn)業(yè)；4月8日上午，中國(guó)銀行保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)正式掛牌成立。這意味著，對(duì)于銀行、保險(xiǎn)行業(yè)來(lái)說(shuō)，央行負(fù)責(zé)審慎監(jiān)管、銀保會(huì)負(fù)責(zé)行為監(jiān)管，成為大方向。在合規(guī)經(jīng)營(yíng)、風(fēng)險(xiǎn)防控方面，保險(xiǎn)業(yè)相較銀行業(yè)要弱一些，如果按照銀行的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)監(jiān)管保險(xiǎn)業(yè)，則將有利于保險(xiǎn)業(yè)的長(zhǎng)遠(yuǎn)穩(wěn)健發(fā)展，銀監(jiān)會(huì)和保監(jiān)會(huì)整合，將使得銀行和保險(xiǎn)監(jiān)管的協(xié)調(diào)無(wú)障礙，并且央行負(fù)責(zé)審慎監(jiān)管，將使得保險(xiǎn)業(yè)和銀行業(yè)監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到一致。中國(guó)銀行保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)成立后將續(xù)寫(xiě)保險(xiǎn)監(jiān)管的篇章，為保險(xiǎn)業(yè)服務(wù)實(shí)體經(jīng)濟(jì)，成為社會(huì)穩(wěn)定器和經(jīng)濟(jì)減震器。

　　（三）健康保險(xiǎn)市場(chǎng)需求逐漸擴(kuò)大

　　一方面，在“健康中國(guó)”戰(zhàn)略推動(dòng)下，健康理念日漸深入人心。我國(guó)政府在“十三五”規(guī)劃中提出“大健康”建設(shè)，把提高全民健康管理水平提到國(guó)家戰(zhàn)略高度。群眾健康將從醫(yī)療轉(zhuǎn)向預(yù)防為主，消費(fèi)者的自我健康管理意識(shí)不斷提高。在政府支持政策的推動(dòng)下，我國(guó)的商業(yè)健康保險(xiǎn)將會(huì)得到快速的發(fā)展，對(duì)健康保險(xiǎn)的潛在需求有望得到釋放，健康保險(xiǎn)有著巨大的增長(zhǎng)空間。

　　另一方面，老齡化發(fā)展提升了對(duì)于健康保險(xiǎn)的需求。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)全國(guó)人口兩周患病率是18.9%，而老年人口兩周患病率為46.6%，導(dǎo)致老年人口的醫(yī)療費(fèi)用支出十分巨大。隨著我國(guó)社會(huì)人口老齡化程度加劇以及醫(yī)療消費(fèi)水平上升，人們對(duì)于健康保險(xiǎn)的認(rèn)知程度越來(lái)越高，消費(fèi)意識(shí)越來(lái)越強(qiáng)，對(duì)醫(yī)療與養(yǎng)老的充分保障有了更多的追求，健康養(yǎng)老及其相關(guān)產(chǎn)品需求增加，為商業(yè)保險(xiǎn)參與健康養(yǎng)老發(fā)展提供了廣闊的市場(chǎng)。

　　（四）“健康保險(xiǎn)+互聯(lián)網(wǎng)”模式

　　在“互聯(lián)網(wǎng)+”大潮下，走互聯(lián)網(wǎng)渠道似乎成了各保險(xiǎn)公司的共同選擇。互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)能克服傳統(tǒng)商業(yè)健康險(xiǎn)面臨的信息化水平較低的制約因素，通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)和大數(shù)據(jù)技術(shù)為健康保險(xiǎn)的創(chuàng)新發(fā)展帶來(lái)機(jī)遇。不同保險(xiǎn)公司建立互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)的路徑不同，一部分自建網(wǎng)站，一部分通過(guò)第三方委托管理，還有一部分則是通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)公司。近年來(lái)，一些保險(xiǎn)公司開(kāi)始嘗試通過(guò)線上醫(yī)生、“可穿戴設(shè)備”等方式建立數(shù)據(jù)庫(kù)，通過(guò)各種創(chuàng)新形式達(dá)到豐富產(chǎn)品內(nèi)容和降低賠付支出的雙重目的。保險(xiǎn)業(yè)正在通過(guò)“互聯(lián)網(wǎng)+”廣泛布局大健康產(chǎn)業(yè)的上下游產(chǎn)業(yè)鏈，在政策紅利的引導(dǎo)下，社會(huì)資本快速進(jìn)入健康醫(yī)療領(lǐng)域，“健康保險(xiǎn)+互聯(lián)網(wǎng)”的深度融合發(fā)展未來(lái)可期。

　　二、不利因素

　　（一）優(yōu)惠政策不足

　　商業(yè)健康保險(xiǎn)雖然是市場(chǎng)化的產(chǎn)物，但由于具有一定的公共屬性，有很強(qiáng)的外部效應(yīng)，對(duì)于全社會(huì)的穩(wěn)定運(yùn)行具有重要作用，因此不能單純被視為普通商品。從市場(chǎng)運(yùn)行狀況看，無(wú)論是國(guó)內(nèi)還是國(guó)際上，具有百余年健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)歷史的發(fā)達(dá)國(guó)家，其商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)效果均不太理想，主要表現(xiàn)在高賠付、高成本、無(wú)利潤(rùn)或微利潤(rùn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前中國(guó)經(jīng)營(yíng)商業(yè)健康險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司中，80%以上業(yè)務(wù)賠付率超過(guò)80%，40%左右的賠付率超過(guò)100%。目前，需求端的稅優(yōu)政策已逐步推出，但是供給端的政策支持仍然缺失，僅針對(duì)大病保險(xiǎn)有免除營(yíng)業(yè)稅的政策，其他健康保險(xiǎn)產(chǎn)品優(yōu)惠政策稍顯不足。

　　（二）缺乏全行業(yè)數(shù)據(jù)共享系統(tǒng)

　　一方面，目前我國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)公司各自有一套數(shù)據(jù)信息管理平臺(tái)，由于系統(tǒng)多、接口多、標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，形成了大量的“信息孤島”，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域難以建立全行業(yè)的數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)、行業(yè)信息系統(tǒng)。基于疾病發(fā)生率、醫(yī)療費(fèi)用支出率、平均余命等統(tǒng)計(jì)資料積累不足等情況，保險(xiǎn)公司很難了解既往病史以及醫(yī)療費(fèi)用的開(kāi)支，極易導(dǎo)致公司產(chǎn)生承保風(fēng)險(xiǎn)。另一方面，保險(xiǎn)行業(yè)無(wú)法獲取醫(yī)療數(shù)據(jù)，商保社保之間數(shù)據(jù)不共享，這些都制約了保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)分析能力的提升。同時(shí)由于核保核賠力量薄弱，保險(xiǎn)公司對(duì)于患者是否存在帶病投保行為、醫(yī)生能否因病施治而減少醫(yī)療資源浪費(fèi)等問(wèn)題，都無(wú)法進(jìn)行有效的核定和控制。

　　（三）健康保險(xiǎn)產(chǎn)品類(lèi)型及服務(wù)形式單一

　　目前的健康險(xiǎn)險(xiǎn)種設(shè)計(jì)更多依賴金融設(shè)計(jì)專(zhuān)家，醫(yī)療專(zhuān)家參與的較少，專(zhuān)業(yè)化不夠，我國(guó)的健康險(xiǎn)產(chǎn)品主要集中在醫(yī)療保險(xiǎn)和疾病保險(xiǎn)兩類(lèi)，主要為費(fèi)用補(bǔ)償型和住院津貼型，以常見(jiàn)的重大疾病保險(xiǎn)和住院醫(yī)療保險(xiǎn)為主，而護(hù)理與失能類(lèi)保險(xiǎn)產(chǎn)品僅占2%，健康保險(xiǎn)產(chǎn)品單一，各保險(xiǎn)公司推出的產(chǎn)品同質(zhì)化現(xiàn)象嚴(yán)重，無(wú)法滿足消費(fèi)者需求。不僅如此，我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)公司的健康保險(xiǎn)服務(wù)形式也比較單一，多數(shù)在發(fā)生保險(xiǎn)事故后進(jìn)行賠付；而一些發(fā)達(dá)國(guó)家則不同，其健康險(xiǎn)公司能真正監(jiān)測(cè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療質(zhì)量、費(fèi)用情況，且其商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品從一般的醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)展到眼科、牙科、精神治療等領(lǐng)域，非常豐富，能夠很大程度的滿足健康保障的市場(chǎng)需求，而我國(guó)在這方面的發(fā)展同發(fā)達(dá)國(guó)家相比還存在較大的差距。

　　（四）保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)管理能力參差不齊

　　我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)起點(diǎn)低，發(fā)展時(shí)間較短，人才和技術(shù)積累還不夠，保險(xiǎn)公司還需要進(jìn)一步加大對(duì)健康保險(xiǎn)的投入。例如產(chǎn)品價(jià)格較高的問(wèn)題，受制于道德風(fēng)險(xiǎn)及信用體系不健全，且商業(yè)健康保險(xiǎn)實(shí)行參保自由，為實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)可持續(xù)，避免高風(fēng)險(xiǎn)人群的集中而影響對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)人群的吸引力，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)參保人群實(shí)行嚴(yán)格核保，提高了保險(xiǎn)交易成本。部分保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)由于定價(jià)水平不足，因此風(fēng)險(xiǎn)邊際較大，導(dǎo)致產(chǎn)品價(jià)格過(guò)高。此外，保險(xiǎn)公司的管理水平還有待進(jìn)一步提高，以滿足客戶對(duì)個(gè)性化、便捷化服務(wù)的需求。